医养结合机构管理指南（试行）（4）

五、医养服务衔接管理

（一）服务有效衔接。

1.医养结合机构应当建立医务人员、医疗护理员、养老护理员、管理人员、志愿服务等人员联动的工作机制。

2.应当开展健康教育、保健咨询、疾病预防和慢性病管理，为老年人开展健康体检并建立健康档案。

3.建立入住老年人日常巡查制度。医务人员应当定期查房，及时掌握入住老年人的健康状况。医疗护理员、养老护理员等应当每日对服务老年人巡查，准确掌握服务对象的具体情况，发现问题及时报告、处理。机构管理人员应当定期巡查听取意见建议，及时改进管理和服务。

4.医养结合机构内医疗机构应当严格执行出入院标准，入住养老床位的老年人在疾病符合入院指征的情况下方可转入医疗床位，其他情况应当按门诊就诊，不可转入医疗床位。入住医疗床位的老年人，病情符合出院指征应当立即转回养老床位。

5.应当建立老年人危急重症的抢救与转诊制度，制订相关预案，服务人员及时识别病情危重状态，确保急危重患者及时救治和转院。可与上级或签约医疗机构建立转诊绿色通道，遇有需要急救情况及时转至相关医疗机构。

6.对于纳入城乡基本医疗保险定点范围的医养结合机构中的医疗机构，其入住参保老年人的符合条件的疾病诊治、医疗护理、医疗康复等医疗卫生服务费用纳入基本医疗保险支付范围。生活照护等养老服务费用不得使用基本医疗保险基金支付。实行长期护理保险制度的地区，失能老年人长期护理费用由长期护理保险按规定支付。

7.鼓励有条件的医养结合机构开展延伸服务，为周边社区或小型养老机构的老年人提供上门医疗卫生和养老服务，服务内容和要求需符合相关部门管理规定。

（二）信息化管理。

1.应当按要求登录全国医养结合管理信息系统，以及全国养老服务系统“养老服务机构统计”板块“医养结合”专栏，及时填报医养结合相关服务信息及数据。

2.有条件的机构可依托区域全民健康信息平台建立老年人电子健康档案，根据老年人日常住养和住院医疗两种不同的需求，明确各自的管理路径，按照《医院信息平台应用功能指引》《医院信息化建设应用技术指引》等要求建立信息系统，确保“医”“养”互换时信息准确切换并及时更新。可建立老年人健康信息管理系统，实现老年人门诊、急诊、住院病历、日常巡查记录、养老服务记录等资料的信息化管理及信息共享、业务协同和综合管理等功能，同时注意保护老年人个人隐私不被泄露。

3.有条件的医疗机构可按照《全国医院信息化建设标准与规范》《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范》等要求，加强基于电子病历的医院信息平台建设，还可以建立预约诊疗系统、分级诊疗系统、远程医疗系统等互联共享老年人健康信息。

4.充分利用信息化手段开展服务质量管理与控制，不断完善相关制度。

来源：老龄健康司　　　　　　　　　　　　　　　　　　　由　广州慈济养老产业服务有限公司　提供