三部委发布医养结合机构管理指南，明确8项质量标准（3）

四、医疗服务管理

（一）医疗质量管理。

1.应当按照《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法规的要求，加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。

2.应当按有关规定成立医疗质量管理专门部门或工作小组，或指定专（兼）职人员负责医疗质量具体管理工作。

3.遵循相关临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度。

4.完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，提高医疗安全意识，落实机构内老年人安全目标。

5.建立符合医疗机构质量管理要求的质量目标，落实医疗服务有关安全保证、质量可控的各项要求。定期对机构内医疗质量进行监测、预警、分析、考核、评估并持续改进。

（二）医疗护理服务管理。

1.应当开展老年医疗护理需求评估工作，建立护理评估制度和流程。具体评估工作参照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》（国卫医发〔2019〕48号）执行。

2.应当按照《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》《中医护理常规技术操作规程》等国家发布或认可的诊疗技术规范和操作规程的有关要求开展相关工作，建立分级护理管理制度，制定合理、规范的诊疗护理服务流程，建立护理目标管理责任制，制定护理管理目标。

3.应当加强护理质量管理，参照《老年护理实践指南（试行）》制定并实施护理相关工作制度、技术规范和指南，加强护理人员队伍培训、考核和服务改进，持续改善护理质量。

（三）医疗康复服务管理。

1.开展康复服务的医养结合机构，应当根据机构规模和老年人需求状况，配备相应的设施设备，并严格执行康复的各项规章制度、人员职责和技术操作规范。独立设置的康复医疗中心应当按照《康复医疗中心管理规范（试行）》进行管理。

2.开展康复服务的机构，应当按需评定老年人身心状况、日常生活活动能力和社会功能，制定并实施康复服务质量评价标准、效果评价流程及风险防控预案。

3.开展康复辅具适配服务的机构，应当建立康复辅具管理制度，明确本机构配置的康复辅具目录，专人管理，做好定期检查、维修及相关记录，并指导老年人科学使用辅具。

（四）安宁疗护服务管理。

1.开展安宁疗护服务的医养结合机构，应当参照国家及当地关于安宁疗护相关工作管理要求建立相关制度，配备专职人员。

2.应当加强安宁疗护服务质量管理，参照《安宁疗护实践指南（试行）》制定并实施相关工作制度、技术规范和服务指南；加强专业技术人员培训、考核和服务改进，持续改善服务质量。

3.建立良好的与老年人及家属沟通机制，加强与老年人及家属的积极沟通，注重人文关怀，维护老年人合法权益和生命尊严，保护老年人及家属的隐私。应当尊重老年人的宗教信仰或少数民族风俗习惯。

（五）感染防控管理。

1.应当按照《医院感染管理办法》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》及医院感染控制和消毒行业标准，加强机构内感染预防与控制工作，制定并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，做到布局合理、分区明确、洁污分开、标识清楚,有效预防和控制院内感染。

2.定期对机构工作人员进行培训，使其掌握有关预防和控制院内感染的消毒隔离知识，并在工作中正确运用，提高预防和控制院内感染的意识和能力。

3.建立机构院内感染管理责任制，明确责任部门及人员，建立有效的机构院内感染监测制度，及时发现机构院内感染病例和感染暴发，采取积极有效措施，并按要求及时上报。

4.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程，按规定做好医疗废物分类收集、运送与暂时贮存及人员培训、职业安全防护等工作。

（六）传染病管理。

1.应当按照《传染病防治法》等相关法律法规，建立传染病管理制度，根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好传染病的预检分诊、诊断转诊等工作。

2.建立突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告制度，明确责任部门和人员，承担传染病疫情报告、传染病预防控制等工作。应当建立健全常态化传染病疫情防控机制，有条件的机构可设置医学观察隔离场所，只对机构内部提供服务。发现传染病确诊病人或疑似病人时，应当按照属地管理原则，在规定时间内向所在地县级疾病预防控制机构报告。

3.应当严格执行相关管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和院内感染。

4.传染病疫情发生时，应当在当地卫生健康行政部门的领导下，开展传染病防治和疫情防控等工作。具备救治能力的，可对确诊病人或疑似病人提供医疗救治工作。不具备救治能力的，应当立即上报、转诊，并做好记录。疫情期间，养老区域应当建立外部探访管理制度，加强人员出入管理，预防机构外部输入性感染，必要时可采取封闭管理措施。

（七）用药管理。

1.应当进行多重用药安全评估，参照药品说明书，根据老年患者具体情况制定个体化给药方案。遵循有关药物临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，尊重患者对药品使用的知情权。

2.建立日常给药管理制度，包括医嘱确认和审核要求、药品核对和清点流程及要求、抗菌药物分级管理要求、药物存放与摆放流程及要求、每日药品发放流程及要求、药物发放及服用记录等；针对自我给药的老年人，建立协助其定期检查药物供应、储存、有效期等。

3.应当向老年人及家属明确说明所用药物的储存方式、给药流程和注意事项，指导老年人在正确的时间、通过正确的途径合理使用药物，告知可能出现的不良反应，出现药物不良反应时应当及时观察及处理。

（八）病历管理。

1.应当按照《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等法规，建立患者登记及病历管理制度，病历书写及管理应当符合卫生健康行政部门有关规定。

2.应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3.除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生健康行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。患者本人或其委托代理人向医疗机构提交复制或者查阅病历资料的申请并提供有关证明材料后，医疗机构应当依照规定提供病历复制或者查阅服务。

4.机构内老年人在医疗床位和养老床位之间转换及老年人外出就诊住院均应当有记录及资料可查，相关病历应当妥善保存。

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